«Формулирование психоаналитического случая»

Nancy McWilliams

Psychoanalytic Case Formulation

Нэнси Мак-Вилъямс

Формулирование психоаналитического случая

Перевод с английского К. Немировского

УДК 615.851

ББК 53.57 М67

Мак-Вильямс Н.

М 67 Формулирование психоаналитического случая / Пер. с англ. К Немировского. — М.: Независимая фирма «Класс», 2015. — 328 с. — (Библиотека психологии и психотерапии).

ISBN 978-5-86375-210-5 (РФ)

Как понять нового пациента? Какую стратегию работы избрать с учетом его особенностей? Хотя опытный психотерапевт и опирается на общепринятые принципы диагностики, его собственная практика больше определяется субъ-ективными и интуитивными процессами. Нэнси Мак-Вильямс, автор классической работы «Психоаналитическая диагностика», показывает, что только понимание уникальных личных особенностей пациента формирует грамотное решение о стратегии и тактике его терапии. На примере психотерапевтических случаев, клинических исследований и различных теоретических концепций в книге подробно объясняется, какой вклад в понимание пациента вносит оценка его темперамента, особенностей развития, защитных механизмов, аффектов, идентификаций, паттернов отношений и патогенных убеждений.

Книга — незаменимый инструмент для практикующих психологов, психотерапевтов и психиатров вне зависимости от их теоретической ориентации, а также для студентов, педагогов и всех, кто интересуется глубинной психологией.

Главный редактор и издатель серии Л. М. Кроль

Научный консультант серии Е.Л.Михайлова

ISBN 978-5-86375-210-5 (РФ)

ISBN 1-57230-462-6 (USA)

Copyright © 1999 The Guilford Press

A Division of Guilford Publications, Inc.

© 1999 Nancy Me Wiliams

© 2015 Независимая фирма «Класс», издание, оформление

© 2015 К. Немировский, перевод на русский язык

© 2015 А. Кузнецова, обложка

Исключительное право публикации на русском языке принадлежит издательству «Независимая фирма «Класс». Выпуск произведения или его фрагментов без разрешения издательства считается противоправным и преследуется по закону.

Моему мужу

Уилсону Кэри Мак-Вильямсу

Нэнси Мак-Вильямс преподает психоаналитическую теорию и терапию в аспирантуре по прикладной и профессиональной психологии в Ратгерском университете — Государственном университете Нью-Джерси. Совмещая должность старшего аналитика в Институте психоанализа и психотерапии Нью-Джерси и Национальной психологической ассоциации по психоанализу, она занимается частной практикой в области психодинамической терапии в городе Флемингтон, штат Нью-Джерси. Ее предыдущая книга «Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе» (Guilford Press, 1994, в русском переводе — Независимая фирма «Класс», 2002)’ стала общепринятым учебным пособием во многих обучающих программах по психотерапии как в США, так и в других странах. Ее перу также принадлежат статьи и главы в книгах, посвященных личности, психотерапии, психодиагностике, сексуальности, феминизму и современной психопатологии.

1 В разделе «Книги на русском языке» приведен список опубликованных некоторых переводов тех работ, которые указаны автором в данной книге. [Если не отмечено иное, здесь и долее примечания переводчика.]

ПРЕДИСЛОВИЕ НАУЧНОГО РЕДАКТОРА

Всесторонняя оценка каждого клинического случая преследует несколько целей. Нэнси Мак-Вильямс в своей книге в качестве центральной выделяет более адекватную клиническую помощь пациенту. Эта безусловно важная цель — лечебная, она имеет огромное значение для уже сертифицированных специалистов. Однако для психоаналитических кандидатов, только обучающихся специальности, я бы добавил еще одну не менее важную цель, а именно учебную — где оценка важна как на этапе начала пролонгированной су-первизии будущего зачетного случая, так и на этапе приближения к сдаче этого случая. В какой-то мере эти цели совпадают, а в какой-то расходятся.

Наших пациентов можно расположить в континууме между более здоровым невротическим полюсом и более патологическим психотическим полюсом, к которому можно добавить тяжелые задержки и дефициты развития, тяжелые психические и физические виды травм, тяжелые соматические и психосоматические виды патологии и т. д. Мы, психоаналитики, делимся по своему образованию на психологов и гуманитариев других специальностей, с одной стороны, и врачей как представителей естественных наук — с другой. Кроме того, у всех нас очень разный опыт работы с более тяжелыми и более легкими пациентами. Это создает почву для расхождения мнений.

Для примера приведу общеизвестный конфликт между этическими требованиями психоанализа не разглашать информацию о пациенте третьим лицам и требованиями закона, согласно которым мы обязаны сообщать в правоохранительные органы информацию о возможных или совершенных преступлениях. И каждый из нас принимает решение самостоятельно, если такой конфликт реально разыгрывается в его практике.

Расхождение мнений в нашей работе ведет еще и к другому этическому конфликту, о котором, к сожалению, никто не пишет. Врачи дают клятву Гиппократа, одно из первых положение которой гласит: «не навреди». Психологи такой клятвы не дают. Общеизвестен случай Джорджа Гершвина, который жаловался своему аналитику на сильные головные боли и умер от не диагностированной опухоли мозга.

Когда человек учится чему-то, ему надо полностью погрузиться в материал, чтобы полностью овладеть им. Психоаналитическим кандидатам необходимо почувствовать на себе и на своем пациенте, как работает психоанализ в чистом виде, иначе они не станут специалистами. Вместе с тем не стоит забывать, что они имеют дело с живыми людьми, которые пришли к ним за помощью, а не за «чистотой метода». Теоретически кандидату важно выбрать для зачета наиболее здорового невротика, что позволит избежать ненужных на этапе обучения конфликтов и проблем. В реальности найти «чистого невротика» для соблюдения «чистоты метода» довольно трудно. Мне очень нравится глава «Диагностическая оценка в психотерапии» в книге Дэвида Мэлана «Индивидуальная психотерапия и наука психодинамики»1 (к сожалению, еще не переведенной на русский язык), где он подробно описывает, как процесс оценки налажен в Тавистокской клинике Лондона — и с целью более адекватной терапии, и с целью помощи аналитическим кандидатам в обретении пациентов, в том числе и зачетных. В условиях клиники, конечно, для этого есть больше благоприятных возможностей. Но не все из нас имеют связи с клиникой, и далеко не во всех клиниках возможен такой процесс отбора, как в Тавистоке. Нэнси Мак-Вильямс демонстрирует возможность такой оценки в условиях частной практики.

К сожалению, в реальной практике часто случается так, что кандидат или специалист ведет пациента аналитическим методом, не задумываясь о других аспектах его проблем. Если мы, например, придем к кардиологу и он обнаружит ревматизм сердца, он обязательно порекомендует нам параллельное лечение миндалин у ЛОР-специалиста, а может, еще и у иммунолога. Или, если он обнаружит повышенное артериальное давление неясной этиологии, то обязательно порекомендует проверить почки у нефролога, а также, возможно, провести неврологическое или другое необходимое обследование. А часто ли мы при обнаружении высокого уровня тревоги задумываемся, могут ли быть какие-то другие причины тревоги, кроме психологических? Часто ли мы посылаем наших пациентов к психиатру, невропатологу, иммунологу или эндокринологу, например?

Мне известно немало случаев, когда супервизанты, кандидаты, даже зная, что у пациентки, например, нарушен уровень половых гормонов или нарушена функция щитовидной железы и т. п. (что обусловливает физиологический механизм влияния на уровень тревоги), и зная, что пациенты не получают соответствующего лечения, берут их в аналитическую терапию или в анализ, не оговаривая необходимость параллельного соматического лечения. Или, зная о психотическом уровне расстройства, не направляют к психиатру. Или даже, зная, что параллельно пациент лечится у психиатра, никогда не интересуются тем, как там идет процесс, принимает ли пациент назначенные препараты, никогда не разговаривают с его лечащим психиатром, не следят за уровнем функционирования психики пациента, не оценивают, что создает больше проблем в анализе: сам ли психотический процесс или передозировка затормаживающих или растормаживающих препаратов. Им и в голову не приходит, что своим молчанием они вредят пациентам, создавая в них иллюзорную надежду, что можно справиться с их тревогами только с помощью психоанализа.

Известно, что среди аналитиков популярно заявление, что они ничего не гарантируют пациенту. Это, конечно, справедливо, если перефразировать: терапевт или аналитик не может хотеть решить проблемы пациента больше, чем сам пациент. Это важно, что терапевт или аналитик не несет ответственности за всю силу и сумму сопротивлений пациента, в противном случае это будет не чем иным, как манипуляцией пациента над аналитиком/терапевтом. Но выражение этих мыслей в лапидарной форме отсутствия гарантий пациенту может восприниматься и как форма унижения пациента, и как проявление глупости специалиста. В конечном варианте это приводит к неспособности пациента сориентироваться в создавшейся ситуации.

И конечно, если такой специалист не давал клятвы Гиппократа, он не понимает, что вредит пациенту. К тому же часто бывает, что никто из его преподавателей-психоаналитиков не говорил об этом в процессе теоретического обучения.