«Геморрой»

Геморрой (fb2) - Геморрой 4712K скачать: (fb2) - (epub) - (mobi) - Леонард Леонидович Капуллер - Владимир Львович Ривкин

В. Л. Ривкин Л. Л. Капуллер

Геморрой

Предисловие

Геморрою — самому распространенному заболеванию человека — посвящено огромное число книг и статей. Вопрос о его патогенезе считался почти окончательно решенным: варикозное расширение вен прямой кишки довольно успешно лечили консервативными мерами, а при выпадении узлов производили их перевязку. Однако многие специалисты и практические врачи по-прежнему не были удовлетворены, ибо частое рецидивирование геморроя после самых, казалось бы, радикальных операций, паллиативность консервативной терапии, большое число послеоперационных осложнений заставляли искать новые методы лечения этого заболевания.

Кроме того, клинический феномен артериальных кровотечений из вен прямой кишки у большинства больных геморроем требовал объяснения. В последние годы установлено наличие в подслизистом слое прямой кишки кавернозных структур, что позволило объяснить возникновение артериальных геморрагий при геморрое. Внедрение в практику свечей с гепарином и протеолитическими ферментами, инъекционного лечения геморроя, разработка и применение патогенетически обоснованных радикальных операций иссечения трех основных внутренних геморроидальных узлов — все это обусловило возможность обобщения новых данных в книге, которая основана на опыте лечения более 3000 больных геморроем в клинике Научно-исследовательского института проктологии Министерства здравоохранения РСФСР. Первое издание книги «Геморрой», вышедшее в 1976 г., быстро разошлось и, судя по отзывам читателей, оказало определенное влияние на хирургов, которые стали шире применять современные методики лечения этого заболевания.

В нашей клинике продолжается работа по совершенствованию методов лечения геморроя. Внедрена в клиническую практику еще одна модификация радикальной геморроидэктомии, при которой три раны стенок заднепроходного канала ушивают не частично, а наглухо. При гладком течении послеоперационного периода это ускоряет процесс заживления ран и соответственно сокращает период нетрудоспособности больных.

Второе издание книги, выходящее в серии «Библиотека практического врача», существенно переработано в соответствии с последними данными, а также дополнено разделами, посвященными распространенности геморроя среди населения, особенностям его клиники и течения у беременных и родильниц.

Авторы надеются, что и второе издание книги будет встречено врачами страны благожелательно.

Глава 1

Современное состояние вопроса о патогенезе и лечении геморроя

Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека. Вертикальное положение тела, особенности диеты, сидячий труд и адинамия — основные факторы, влияющие на широкое распространение данного заболевания.

Патогенез, клиника и лечение геморроя обсуждались и продолжают обсуждаться в огромном количестве специальных публикаций. Наиболее полно и подробно, в историческом аспекте, учение о геморрое описал А. М. Аминев во втором томе «Руководства по проктологии» (Куйбышев, 1971), где собраны и критически оценены все прежние теории возникновения геморроя — механическая (повышение венозного давления в сосудах прямой кишки), теория экзо- и эндогенных интоксикаций, опухолевая, инфекционная, нейрогенная теории. Приведены данные о возможном влиянии на возникновение геморроя пола, возраста больных, их национальности и т. д.

Изучение сосудистых структур внутреннего геморроидального сплетения, проведенное в последние 10–15 лет [Дацун И. Г., 1969; Борисов М. Ф., 1970; Stelzner Р., Staubesand J., 1960–1962; Del Zotto E., 1957; Sullard J. et al. 1961], и наши собственные исследования позволяют и заставляют по-новому трактовать патогенез болезни и ее основной симптом — кровотечение из заднего прохода.

А. Н. Рыжих еще в 1956 г. писал, что наряду с общеизвестным фактом небольших длительных венозных кровотечений, почти не отражающихся отрицательно на состоянии больных, при геморрое часто возникают обильные, иногда профузные геморрагии, быстро вызывающие анемию и требующие безотлагательной операции. Такие кровотечения имеют артериальный характер, и в подобных случаях, — отмечал А. Н. Рыжих, — имеется, видимо, расширение не только вен, но и артерий, снабжающих кровью геморроидальные узлы. Он полагал, что внутренние узлы могут иметь строение концевой артериальной аневризмы. Это важная мысль. E. Del Zotto (1957) также отмечал, что причиной обильных кровотечений при геморрое может быть патология не только венозной, но и артериальной системы.

Классические исследования А. В. Старкова (1912) показали наличие 4 венозных сплетений прямой кишки. Это внутреннее прямокишечное (подслизистое), наружное прямокишечное (подфасциальное) и два сплетения, залегающие вокруг анального жома. Внутреннее сплетение сформировано из мелких венозных веточек, исходящих из «озерков» (клубочки, гломусы по современной терминологии), залегающих по всей окружности подслизистого слоя анального канала, примерно на уровне середины морганиевых колонок. Соединяющие эти клубочки венозные веточки прободают внутренний сфинктер заднего прохода и впадают в бассейн нижних геморроидальных вен, т. е. системы верхней, средних и нижних геморроидальных вен связаны между собой. А. В. Старков писал, что у индивидуумов с сильно выраженными «озерками» может развиться геморрой. Функция же «озерков» в норме автору была неясна; он считал (и не без основания), что они играют роль в более полном смыкании просвета прямой кишки. Лишь в 1961 г. J. Sullard с соавт. подтвердили данные А. В. Старкова, не упоминая, к сожалению, его имени. Они гистологически продемонстрировали «сегменты задержания» крови в области клубочков. Было показано, что здесь имеется сеть сосудов, образованная не чисто венозными, а артериовенозными образованиями. Поэтому и возможны артериальные геморрагии, не связанные ни с каким «варикозным расширением вен прямой кишки», как обычно описывают геморрой. С другой стороны, известно явление депонирования крови в венах прямой кишки, возникающее рефлекторно при раздражении нервных окончаний стенок вен [Давыдовский И. В., 1961] в связи с различными патологическими моментами, в частности, возможно, и в связи с так называемой двухмоментной дефекацией (А. М. Аминев), когда вторая перистальтическая волна, возникающая через 15 мин и больше после первой, обусловливает раскрытие анального жома при пустой ампуле прямой кишки. А. Г. Хитова (1956) показала, что почти у 90 % больных геморроем имеется именно такая двухмоментная дефекация. Кроме того, при дефекации давление внутри прямой кишки резко колеблется — от 0 до 130–180 мм рт. ст., что у страдающих геморроем может вызвать кровотечение [Качимов, Я. А., 1964].

И все же анатомический субстрат геморроидального узла оставался неизученным. В. Шклярский еще в 1838 г. (!) писал, что «… геморроидальные опухоли получают свое начало от прилива артериальной крови в мельчайшие волосоподобные сосуды», а И. Карпинский (1870) определял геморроидальные узлы как «сосудистые кровяные опухоли прямой кишки в виде артериальных расширений, или венных, или же в виде эректильной ткани». Эти отечественные ученые, основываясь на применяющихся и сейчас методах исследования (инъекции красящих веществ, определение давления в венах и артериях), сделали важные выводы о возможности артериальных кровотечений при геморрое, а также (впервые!) о роли патологических изменений кавернозной (эректильной) ткани в патогенезе этой болезни.

Г. И. Невзгляд (1962) показал, что параллельно с варикозом геморроидальных вен в их стенках увеличивается количество vasa vasorum и стенки вен постепенно замещаются соединительной тканью. Так образуются конгломераты расширенных и патологически измененных сосудов, формирующих геморроидальные узлы. В начале 60-х годов F. Stelzner с соавт. описали сосудистые тельца (corpus cavernosum recti — «эректильная ткань», по И. Карпинскому) в подслизистом слое каудальной части прямой кишки. При дефекации эти образования травмируются и возникают кровотечения, могущие иметь артериальный характер. Достоверно показана связь кавернозных телец прямой кишки с системой верхней прямокишечной артерии. Вдоль ветвей этой артерии, идущих по линиям, проецирующимся на 3, 7 и 11 часах по циферблату (в положении тела на спине), формируются наиболее выраженные группы этих телец — субстрат будущих внутренних геморроидальных узлов. Именно в этих участках заднепроходного (анального) канала, т. е. на его левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках чаще всего и обнаруживают у больных геморроем внутренние узлы. Вены располагаются между этими тремя главными артериальными стволами и соединяются друг с другом. Артерии этих трех сосудистых образований (групп кавернозных тел) обычно короткие; они, не распадаясь на капилляры, входят в эти «гломерулы»; поэтому в геморроидальных узлах кровь может не участвовать в обмене и оставаться артериальной. Отсюда и возможность артериальных кровотечений из «геморроидальных вен».